地域猫対策 各種様式について

この書類は、地域猫対策を進めるための申請に必要な5種類の様式です。
①近所への説明 → ②メンバー集め → ③対象猫の把握 → ④計画を立てる → ⑤県に申請　という順番で進めます。

① 説明報告書
活動を始める前に、近所の人たちに説明した記録です。
「○○さんに説明した→賛成だった」「△△さん→反対で、こんな意見があった」というように、誰にどんな反応をもらったかを書きます。
② 構成員名簿
活動に参加するメンバーの名簿です。
名前・住所・連絡先・どんな役割を担当するかを書きます。
③ 対象猫リスト
活動の対象になる猫を1匹ずつ記録する表です。
「茶色・雄・推定3歳・手術済み」のように、猫の見た目や手術の状況を書きます。
④ 実施計画表
地域猫対策をどうやって実施するかの具体的な計画です。
ご飯をあげる場所・時間・担当者、トイレの管理方法、猫を捕まえる方法、手術を受ける病院などを書きます。
⑤ 計画認定申請書
県知事に「うちの地域で地域猫活動をやりたいです」と申請する書類です。
申請者の名前・住所と、④などの書類を添付して提出します。
周辺住民への地域猫対策の説明の内容及び実施結果に係る報告書
1　説明の内容（該当する項目にチェック、その他の場合には、説明内容を記載）
2　説明の結果
氏名 住所 説明日時 賛成・反対 意見内容
1
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地域猫対策構成員名簿
氏名 住所　・　連絡先 担当
別記第５号様式（第３条、４条、５条関係）
地域猫対策対象猫リスト
令和  年   月   日
氏名   （法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
認定番号 保衛第  号
報告種別：   
対象猫リスト 不妊去勢手術等実施状況報告・完了報告（いずれかに○）
No 種類 性別 毛色 特徴 推定
年齢		 不妊去勢
手術の実施		 飼い猫で
ないことの
確認		 不妊去勢手術を受けた猫で
あることを示す措置の実施※¹		 手術券
番号		 手術名
※²		 手術実施
病院名		 手術年月日
1
2
3
4
5
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7
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13
14
添付書類：   
※¹ 不妊去勢手術を受けた猫であることを示す措置の実施については、予定方法を含む。耳先V字カットは①をその他は②（具体的な措置）を記入。
※² ①不妊去勢手術（耳先V字カットを含む）は①を、耳介の一部切除手術（耳先V字カットのみ）は②を記入。
地域猫対策実施計画表
実施地区名
1　給餌の方法
① 給餌を行う場所名称あるいは所在地
② 給餌の時間　（1日  回）
給餌回数 開始時間 終了時間 担当者氏名
時分時分
1回目
2回目
3回目
③ 餌の種類
④ 餌を入れる容器の種類
⑤ 給餌後の片付け方法
2　トイレの管理
① トイレの設置場所の名称あるいは所在地
② トイレの種類
③ トイレの清掃方法
④ トイレを清掃する時間
清掃回数 開始時間 終了時間 担当者氏名
時分時分
1回目
2回目
3回目
3　地域猫対策対象猫の捕獲方法および不妊去勢手術について
① 捕獲に使用する器具
② おり等を置く場所の土地所有者
※許可の有無    
③ おり等の設置時間
 時  分  ～   時  分
④ 手術を受ける予定の病院
（）
4　不妊去勢手術を行う予定の猫が飼い主のいない猫であることの確認方法
5　手術を実施した後の識別方法
6　給餌場所　トイレの設置場所　おり等の設置場所（地図、または周辺略図を記載。別添でも可）

※ 地図だけでは場所が分かりにくい場合は、近くの目印になる建物・交差点名などを地図に書き込んでください。

別記第４号様式（第６条関係）
地域猫対策計画認定申請書
令和  年   月   日
和歌山県知事 様
申請者 住所  
氏名  
法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名
電話番号（） － 

和歌山県動物の愛護及び管理に関する条例第１５条第１項の規定により、地域猫対策計画の認定を受けたいので、申請します。

地域猫対策計画

地域猫対策を行おうとする地域
地域猫対策の対象とする猫の情報 別紙「③ 対象猫リスト」のとおり
給餌等の実施方法
排せつのための施設等の設置場所及び管理方法
捕獲に係る周知及び捕獲の方法
不妊去勢手術を施す猫の所有者がいないことの確認方法
 別紙「④ 実施計画表」のとおり以上4項目は別紙「④ 実施計画表」のとおり
添付書類
備考 添付した書類の□にレ印を記入してください。